بیمارستان امام جواد (ع) ناغان 

فرم ارجاع بیمار از بخش بستری- کلینیک- به واحد پیگیری وآموزش به بیمار 

تاریخ ..........

واحد پیگیری وآموزش به بیمار 

باسلام واحترام                 

بدینوسیله بیمار   ..   .......با تشخیص نهایی.....................که به مدت ..........روز در بخش............تحت درمان بوده اند؛ جهت  پیگیری و آموزش

 خود مراقبتی در منزل با دستورات ذیل و خلاصه پرونده پیوست؛ معرفی می شود.                   

خلاصه اقدامات درمانی انجام شده:(توسط پزشک معالج تکمیل شود)

..........................................................................

.........................................................................

........................................................................

دستورات دارویی ودرمانی: (توسط پزشک معالج تکمیل شود)

1-..................

2-..................

3-....................

4-................

نیازهای آموزشی: (توسط پزشک معالج تکمیل شود)

1-...................                                                                                                       

2-..................

3-................                                                                                                                            

 مهروامضاءپزشک معالج